Spett.le
Camera di Commercio di Pisa 
P.zza Vittorio Emanuele II n. 5 
56125 Pisa
    
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 "Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari 
in materia di documentazione amministrativa")
Io sottoscritt_ ________________________________  ____________________________________ 
nat_a_________________________________________il ___________________________________
residente a_________________________________________ provincia________________________
via__________________________________________________ n. ____________________________

consapevole delle sanzioni penali previste in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art. 76 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa D.P.R. 28 dicembre 2000 N° 445
DICHIARO
(barrare i numeri che interessano)
1)	di essere nato a_________________________________________ prov (___) il______________;
2)	di essere residente a ______________________prov (___) via _____________________n._____;
3)	di essere cittadino italiano (oppure) __________________________________________;
4)	di godere dei diritti civili e politici;
5)	di essere celibe/nubile/libero di stato;
6)	di essere coniugato con __________________________________;
7)	di essere vedovo di_________________________________________;
8)	che lo stato di famiglia è composto, oltre che dal sottoscritto, dalle seguenti persone: (specificare cognome, nome, luogo e data di nascita)
•	nome __________________________ cognome _______________________________ nato a __________________________ prov (___) il __________ ;
•	nome __________________________ cognome _______________________________ nato a __________________________ prov (___) il __________ ;
•	nome __________________________ cognome _______________________________ nato a __________________________ prov (___) il __________ ;
9)	che mio figlio
•	nome __________________________ cognome _______________________________ nato a __________________________ prov (___) il __________ ;
10)	che nome ____________________________ cognome __________________________________ (coniuge, ascendente, discendente) è deceduto a____________________ il________________;
11)	di trovarmi, agli effetti militari, nella posizione di _______________________________________ (arruolato__________ in attesa di _____________________ chiamata, congedato per fine fermo, riformato, dispensato, esentato, rinviato per motivi di  __________________________);
12)	di essere iscritto nell'albo/elenco___________________________________________________;
13)	 di essere iscritto all'ordine professionale____________________________________________;
14)	di essere in possesso del titolo di studio _____________________________________________;
15)	di avere la qualifica professionale di _________________________________________________;
16)	di avere sostenuto i seguenti esami _________________________________________________;
17)	di essere in possesso del seguente titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento, di qualifica tecnica _________________________________________________;
18)	che la mia situazione reddituale ed economica è la seguente:
€___________________ per l'anno________________;
19)	di avere assolto agli obblighi contributivi nei confronti di_______________________ (INPS,INAIL, ecc.) per il periodo_____________________ avendo versato € _________________;
20)	che il numero di codice fiscale/Partita IVA (o qualsiasi dato contenuto nell'archivio
dell'anagrafe tributaria) è il seguente________________________________________________;
21)	di essere disoccupato, iscritto nelle liste presso l'Ufficio di_______________________________;
22)	di essere pensionato, cat.___________ , e di percepire a tale titolo €__________ mensili;
23)	di essere studente iscritto a_______________________________________________________;
24)	di essere legale rappresentante di _________________________________ in qualità di (genitore che esercita la potestà sui figli minori, tutore, curatore);
25)	di essere legale rappresentante di_________________ (società, cooperativa, associazione, ecc);
26)	di essere iscritto presso__________________ (associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo;
27)	di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
28)	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
29)	di avere a proprio carico il/la Sig./a _________________________________________________;
30)	di essere a carico del Sig./a _______________________________________________________;
31)	i seguenti dati, a mia conoscenza, contenuti in registri dello stato civile ___________________;
32)	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.
  
Dichiaro, infine, di avere compilato i n° __________________________ della presente dichiarazione.
  
Luogo, lì___________________________ 
     Il dichiarante 

(firma non autenticata)*

  
* Nel caso in cui la dichiarazione sia spedita per posta, via fax o per via telematica ovvero presentata tramite una terza persona, è necessario allegare la fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore.
INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 DECRETO LEGISLATIVO 196/2003) FINALITÀ E MODALITÀ DEL TRATTAMENTO
In base alla legge 580/93 e norme attuative, le Camere di Commercio svolgono funzioni nelle materie amministrative ed economiche relative al sistema delle imprese, nonché funzioni delegate dallo Stato e dalle Regioni e quelle derivanti da convenzioni internazionali. In particolare, alle Camere di Commercio è affidata per legge la tenuta, secondo tecniche informatiche, del Registro delle Imprese, del Repertorio delle notizie economiche ed amministrative (REA) e del Registro informatico dei protesti. Inoltre, per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali, le Camere di Commercio gestiscono, sulla base della normativa vigente, registri, albi, ruoli, elenchi e repertori di vario genere, contenenti dati riferiti a persone fisiche, persone giuridiche, enti ed associazioni di ogni tipo che svolgono attività di rilievo per il sistema delle imprese.
La raccolta dei dati può essere effettuata, secondo i casi, sia presso gli stessi interessati, che presso terzi. Il trattamento dei dati nonché la comunicazione ai soggetti indicati nella presente informativa e la diffusione degli stessi, ove previsti, avvengono con l'ausilio di strumenti manuali, informatici e telematici, secondo logiche strettamente correlate alle finalità sopra indicate.
La riservatezza dei dati è garantita da misure di sicurezza idonee a ridurre al minimo il rischio di distruzione o perdita, anche accidentale, dei dati trattati, di accesso non autorizzato o di trattamento non consentito.
SOGGETTI O CATEGORIE DI SOGGETTI AI QUALI I DATI POSSONO ESSERE COMUNICATI E AMBITO DI DIFFUSIONE DEI DATI MEDESIMI
I dati contenuti nel Registro delle Imprese, nel Repertorio Economico Amministrativo e nel Registro informatico dei protesti, nonché quelli presenti negli albi, ruoli, registri ed elenchi di vario genere tenuti dalla Camera di Commercio, sono pubblici.
I   dati personali inseriti nelle nostre banche dati potranno essere comunicati alla Infocamere S.cons. p.A. in qualità di responsabile dei trattamenti, nonché eventualmente ad altri soggetti che svolgono attività complementari e strumentali (es. società di outsourcing, società di assistenza tecnica, società di spedizione, ecc.).
Trattandosi di dati inseriti in banche dati accessibili al pubblico potranno inoltre essere comunicati o diffusi, per la realizzazione delle finalità istituzionali dalla Camera di Commercio, sia in Italia che all'estero, ed anche fuori dalla Comunità Europea.
NATURA DEL CONFERIMENTO DEI DATI E CONSEGUENZE DI UN EVENTUALE RIFIUTO DI RISPONDERE
II trattamento, la comunicazione e la diffusione dei dati personali possono avvenire senza consenso espresso da parte degli interessati, in quanto tali operazioni sono effettuate in base ad un obbligo previsto dalla legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria.
DIRITTI DI CUI ALL'ART. 7 DEL DECRETO LEGISLATIVO 196/2003
L'art. 7 attribuisce all'interessato specifici diritti. In particolare l'interessato può ottenere dal titolare la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e che tali dati vengano messi a sua disposizione in forma comprensibile. L'interessato può altresì chiedere di conoscere l'origine dei dati, nonché le modalità, la logica e le finalità del trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione alla legge, nonché l'aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l'integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso.
I diritti di cui all'art. 7 riferiti ai dati personali concernenti persone decedute possono essere esercitati da chi ha un interesse proprio, o agisce a tutela dell'interessato o per ragioni familiari meritevoli di protezione. Nell'esercizio dei diritti di cui all'art. 7, l'interessato può conferire, per iscritto, delega o procura a persone fisiche, enti, associazioni ed organismi. L'interessato può inoltre farsi assistere da una persona di fiducia.
  
DATI DEL TITOLARE E DEL RESPONSABILE
"TITOLARE" dei trattamenti sopraindicati è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Pisa., con sede in P.zza Vittorio Emanuele II n. 5 - 56125 Pisa
"RESPONSABILI" dei trattamenti sopraindicati sono i Dirigenti di Area competenti per materia.